ИНТЕРНИСТ



© internist, 2010-2014

 

 

Вашему вниманию представлены самые актуальные и уникальные материалы по наиболее острым вопросам современной медицины.

Клинический разбор

Общая продолжительность: 29:01

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Уважаемые коллеги. Нам с вами предстоит разобрать один из клинических примеров, который возник в нашей практике. Самое главное в нашей работе – это вылечить больного, помочь ему и каким-то образом оценить тот эффект, который мы получаем при лечении наших пациентов. Это не всегда сделать очень просто.

Такой случай. 2005-й год. Прошло 5 лет. Пациентке 72 года. Она впервые обращается в Центр остеопороза с жалобами на выраженные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Такое ощущение, про которое говорила Светлана Семеновна – усталость и боли в спине, ее беспокоили уже до этого много лет. С определенного момента она ходит с тростью.

Ее обследуют. Ей делается денситометрия. По результатам денситометрии в шейке 2,7 стандартных отклонения, в позвоночнике минус 3,2 стандартных отклонения, что свидетельствует о наличии остеопороза. По рентгенограммам есть остеохондроз. Это, кстати, очень часто в жизни сочетается – остеохондроз и остеопороз. Но остеопороз конкретно осложнен уже переломами 12-го грудного и второго поясничного позвонка – переломы второй степени. Еще четвертый, пятый поясничный первой степени.

Что в этой ситуации делать. Надо, прежде всего, поставить диагноз. По всем канонам диагноз остеопороза ставится, если есть остеопоротический перелом или перелом, связанный с минимальной травмой. Либо есть подтверждение на денситометрии.

В данном случае можно поставить диагноз «остеопороз с переломами тел позвонков». 2005-й год. Один из самых назначаемых препаратов, тем более, что тут были основания, так как был выраженный болевой синдром у пациентки. Назначается «Миакальцик» ("Miakalcik") и «Кальций Д3» в дозе 200 международных единиц (МЕ) витамина Д и 500 мг кальция 2 раза в день. Стандартная схема, которая особенно была в 2005-м году.

Проходит год. Пациентке вновь делается исследование. По шейке бедра отрицательная динамика – минус 5,4%. Некоторая положительная динамика в позвоночнике, что опять же абсолютно типично для назначения «Миакальцика», потому что он действительно влияет на минеральную плотность в позвоночнике, прежде всего.

На рентгенограммах имелась отрицательная динамика в виде появления новых переломов. Это очень существенная отрицательная динамика. 3-ий, 6-ой, 11-ый грудные позвонки были сломаны.

Но все-таки на протяжении 2,5 лет пациентка получает «Миокальцик» вместе с кальцием Д3. По анализам везде кальций не снижался. В 2006-м и 2007-м годах обращают внимание, что кальций был повышен. По крайней мере, он должен был получить какую-то интерпретацию.

Проходит 2 года. В сентябре 2007-го года пациентка падает с высоты собственного роста. Ее беспокоят сильные боли в позвоночнике. Она уже с трудом передвигается с помощью палок. По данным рентгенограммы (в сравнении с октябрем 2006-го года) еще более выраженная отрицательная динамика в виде появления все новых переломов, поясничного и грудного отделов.

03:30

По денситометрии тоже отрицательная динамика. Динамика в шейке стала минус 3,2. Было минус 2,7, минус 2,9. Стало 3,2. В позвоночнике тоже с минус 3-х (которое, казалось бы, повысилось на «Миакальцике») появилось минус 3,3.

Назначено лечение в этом году, в 2007-м. Впервые назначается препарат первой линии. В данной ситуации не важно, какой это препарат. Важно, что врач перестраивается, потому что «Миакальцик» – это очень хороший препарат для обезболивания. Сейчас о нем говорится, как о препарате второго ряда или второй линии, который используется в случае выраженного болевого синдрома. Назначается на короткий срок, не более трех месяцев с последующим переходом на более эффективные препараты. Этот переход был здесь совершенно правильным. Вопрос в том, что сделано это было сравнительно поздно.

Пациентка говорит, что она не очень хорошо переносит «Кальций Д3». Что-то ее беспокоит, и она не настроена его употреблять. Тогда врач назначает «Вигантол» ("Vigantol"). Это нативный витамин Д, 500 МЕ, 1 капля один раз в день. «Ксефокам» ("Ksefokam") для обезболивания. После прекращения боли он должен был быть отменен.

В течение следующего года (что тоже абсолютно неправильно) пациентка не наблюдалась в плане контроля анализа крови. Тем более что мы видели, что проскочили достаточно высокие уровни кальция. Хотя там был общий кальций. Конечно, надо было пересчитать его на альбумин, забегая вперед. Понять истинную сущность этого кальция. Все моменты. Хотя ионизированный кальций, который исследовался, был нормальным.

05:13

Проходит еще год. В общей сложности прошло 3 года. Пациентка после того, как ей назначили препарат первой линии, отмечает уменьшение болей в спине. Она уже передвигается с одной тростью, более свободно, самостоятельно ложится и встает. Сама она субъективно ощущает, что ей стало значительно легче.

Однако врач измеряет рост и видит, что за год рост снизился на 3 см. Достаточно выраженный кифоз на тот момент имел место. По денситометрии, которую делают через год, опять есть отрицательная динамика. Динамика в основном в шейке бедра минус 10,7%. Это существенная отрицательная динамика.

В этой ситуации прошел год после назначения препарата первой линии. Имеется отрицательная динамика. Хотя на фоне всего этого пациентка сама по себе чувствует значительно лучше.

Каковы действия врача. Первое действие. Врач, например, может сказать, что лечение неэффективно, назначает другой препарат. Забегая вперед, я хочу сказать, что это надо сделать в самую последнюю очередь. Сначала, конечно, нужно выяснить все возможные причины.

Мы сейчас ориентируемся в основном на данные денситометрии – те, которые мы получили в динамике. Вроде как есть отрицательная динамика. Нужно понять причину этой отрицательной динамики. Первое, совершенно очевидно, нужно посмотреть, правильно ли выполнена и проанализирована денситограмма.

Конечно, нужно спросить пациентку, как она принимала препарат, потому что при остеопорозе комплаентность имеет огромное значение. Мы все прекрасно знаем, что далеко не все наши пациенты, к сожалению, привержены к лечению, правильно и строго выполняют предписания.

Нужно понять, не было ли каких-то других причин остеопоротического процесса, так называемых вторичных, которые остались за кадром, невыясненными. Это не способствует какой-то хорошей динамике, потому что мы лечим, а причина остается.

Без сомнения нужно понять, каков прием кальция витамина Д. Наконец, оценить наличие или отсутствие Д-дефицита.

07:31

Начну я с самых первых моментов, с очень важного существенного подхода к производству и оценке остеоденситометрического исследования. Во-первых, этот метод не на 100% дает информацию о диагнозе. Только на него ссылаться очень сложно. Но еще один существенный момент, как это выполняется и кем анализируется.

От того, как мы поступим, как мы сделаем и оценим, результаты иногда совершенно нас уведут в другую сторону. Двухэнергетическая денситометрия, абсорбциометрия – это и есть тот самый золотой стандарт, которым нужно всем пользоваться. Особенно, если речь идет об оценке динамики лечения.

Т-критерий – это основа диагноза и основа нашего анализа пациентки в постменопаузе. Все знают эту классификацию. Действительно Т-критерий нижний минус 2,5. Мы говорим об остеопорозе. Если к этому присоединяется еще и перелом, мы говорим о тяжелом остеопорозе.

Денситограмма. Как ее нужно проанализировать правильно. Мы ведь можем говорить, смотря на цифру Т-total минус 2,7, о том, что это остеопороз. Да, это действительно остеопороз. Но если мы сейчас будем правильно анализировать, то мы должны сравнить близлежащие цифры Т-критерия (L-1, L-2, L-3, L-4).

Если мы между двумя соседними позвонками увидим разницу больше, чем в одно стандартное отклонение, то далее этот анализ должен происходить следующим образом. Мы должны исключить из анализа позвонок, который выбивается из общей серии. Тогда в сумму войдут только три оставшиеся позвонка. Уже Т-total, то есть среднее значение по позвоночнику, изменится в гораздо большую сторону и составит минус 3,8.

Если мы исключим из анализа еще один позвонок, потому что первый и третий поясничный позвонок, которые оказались в данном случае соседними, тоже отличаются друг от друга больше чем на одно стандартное отклонение. В анализе у нас останутся только два поясничных позвонка, тогда суммарное значение Т-критерия изменится в еще большую сторону.

Дальше уже исключать ничего нельзя. Можно ориентироваться только по двум позвонкам. Это самое меньшее, что может остаться. Тем не менее на этой денситограмме Ё-остеопороз уже выглядит не как 2,7 (самое начало остеопороза), а минус 4 с лишним стандартных отклонений.

Можно еще долго рассуждать о том, правильно ли построены здесь линии. Они построены правильно. То, что очерчивает позвонки друг от друга. Иногда приходится это сравнивать с рентгенограммой, чтобы понять, как правильно начать анализ этих денситограмм. Это важнейший момент, который должен обязательно всеми соблюдаться.

Просто смотреть на total и ориентироваться на эту цифру не всегда правильно. Нужно очень тщательно это знать.

10:39

Конечно, делается обязательной еще одна локализация. Это проксимальный отдел бедра. Там оцениваются два результата. Отдельно шейка бедра и отдельно total, то есть опять среднее значение. Выбирая из этих трех цифр худшее значение, total по позвоночнику, total по бедру и шейке бедра, только тогда мы можем говорить об истинном диагнозе.

Что нужно делать по бедру. Анализируя все это в динамике, нужно жестко соблюдать одну и ту же укладку, на одном и том же аппарате. Тогда мы можем точно говорить, что отрицательная динамика есть.

Если мы с этим справились, то на втором месте стоит оценка комплаентности. Данная пациентка была абсолютно комплаентна все годы, это очень дисциплинированная женщина, которая старалась лечиться изо всех сил. Сомневаться в ее недисциплинированности было невозможно.

Но есть случаи, когда пациент не соблюдает необходимые правила приема препарата, пропускает дозы. Возможно, экономит, или просто не понимает смысла этого постоянного приема. Очень несложно быть комплаентным при остеопорозе, потому что лечиться нужно длительно, годами.

С другой стороны, что должен пациент ощутить. Иногда и ничего. По крайней мере, долгое время он ничего не ощущает. Ему кажется, что он все это делает зря. Например, он пролечился год, ничего не произошло. Не произошли какие-то переломы, это не считается хорошим результатом пациента.

В то же время по денситограмме тоже ничего не изменилось. Но это не говорит, что лечение неэффективно. Тем не менее пациента нужно настраивать. Это наша работа. Нужно очень четко соблюдать все рекомендации по приему препаратов.

Есть масса работ, которые говорят о том, что именно некомплаентные пациенты потом страдают. Получается, что это впустую утерянное время и деньги, выброшенные на ветер. Нужно очень тщательно лечиться, по крайней мере, три года подряд. Это важнейший момент.

12:45

Следующий момент. Попытаться понять, не было ли у данной пациентки еще каких-то причин, связанных с остеопорозом. Цифры кальция. Общий кальций обязательно пересчитывается на альбумин, либо делается кальцийионизированным.

2,5 ммоль/л в том году, когда все занялись настоящим анализом, такая цифра пограничная. Естественно, напрашивается, что нужно сделать паратгормон. Остальное здесь все нормально. Особых придирок к этому анализу было сделать сложно.

Посмотрели еще рентгенограммы. Была тема такая, что нет ли здесь миеломной болезни. Никаких деструктивных или иных специфических костных изменений не выявлено. Проанализировав дальше все, что могло бы быть у этой пациентки, ничего не выходило на первый план, за что можно было бы зацепиться.

Тогда врач назначает ей следующее лечение. Остается препарат первой линии, остается «Вигантол» по 1 капле один раз в день. Но пациентка предупреждена о том, что нужно строго контролировать уровень кальция, фосфора через 2 месяца.

Денситометрия в качестве исключения делается через 6 месяцев. Это можно делать в том случае, когда мы сомневаемся, не пропускаем ли мы еще что-то. Тогда можно чуть пораньше, не через год, а через полгода посмотреть денситометрию.

В стандартах денситометрия должна делаться один раз в два года. Для повышения комплаентности мы делаем это исследование при лечении один раз в год. В случаях, когда мы до конца не уверены, нет ли чего-то вторичного, мы можем это повторить через 6 месяцев.

Пациентка четко понимает, что ей нужно приходить вовремя. Соответственно, анализ, который сделан через 2 месяца: кальций – 2,1, фосфор в норме, щелочная фосфотаза, креатинин. Впервые делается клиренс креатинина. Он, конечно, ниже тех значений, которые мы хотели бы видеть.

65 ммоль/мин – это та цифра, которую хотелось бы иметь. Все, что ниже – это тот момент, о котором уже говорили, когда перестает работать 1?-гидроксилаза. Витамин Д, который, допустим, даже и поступал в организм этой пациентки, не превращается в Д-гормон.

На этом уровне есть дефицит, возможно, не самого витамина Д. Может быть, он и в норме, потому что определяем мы именно 25-ОН-витамин Д3 в крови. В Д-гормон он не превращается. Соответственно, ожидаемого действия на костный метаболизм, на синергизм действия с бифосфонатами или с другими препаратами первой линии, не происходит.

15:45

Каковы действия врача, когда он увидел, что клиренс креатинина ниже, чем целевые значения, которые должны быть. Он может оставить все без изменений или он должен менять лечение.

В марте 2009-го года врач меняет лечение. Но оставляет тот же самый препарат первой линии. Уговаривает пациентку еще раз попробовать «Кальций-Д3-форте» на сей раз именно с точки зрения получения хотя бы 500 мг кальция, потому что молочные продукты она практически не употребляет. Добавляет «Альфакальцидол» (0,5 мкг/сутки). Это то, что было сделано в конце марта 2009-го года.

Что происходит дальше. Пациентка приходит через тот период, о котором мы говорили. Проходит полгода, ей делается денситометрия 5 октября. У нее есть явный прирост минеральной плотности. Пусть это только ожидаемая цифра. Мы не можем четко сказать, что она такой будет через год. По крайней мере, прогнозируемые +2,3% – это очень важный момент. Если сравнить с исходными в 2007-м году (3,1, потом было все хуже – 3,2; 3,5), мы только сейчас достигаем тех значений, которые у нее оказались в 2007-м году. Это важнейший момент, который становится отправной точкой к дальнейшим действиям.

Делается анализ крови, как и положено. Все тут в норме. Никаких проблем не возникает с кальцием, несмотря на то, что назначен «Альфакальцидол». По рентгенограмме сломано практически все. Смотреть на этот позвоночник достаточно тяжело. Но факт тот, что нет отрицательной динамики. Это колоссальный результат. Это самое важное, что мы можем сказать пациентке и себе.

То же самое касается рентгенограмм, выполненных в грудном отделе позвоночника.

17:51 Тем не менее на спондилограммах описание такое. Осложненный перелом 6-го, 9-го, 11-го, 12-го и практически всех поясничных позвонков, но без динамики.

Возвращаясь к тому, с чего все начиналось. Казалось бы, все было сделано правильно. Сначала был назначен «Миокальцик», потом он был заменен препаратом первой линии. Проходит достаточное время для того, чтобы оценить результаты. Пациентка клинически начинает себя чуть лучше чувствовать.

Но денситометрия свидетельствует о другом. Вот этот момент, когда мы недооцениваем роль витамина Д. Без витамина Д работа патогенетических препаратов эффективной быть не может. Все исследования, которые проходили по всем патогенетическим препаратам, бисфосфонатам и другим антирезортивным препаратам, всегда проходили в комбинации с кальцием, витамином Д.

Недодавая витамин Д и кальций, мы не можем ожидать хорошего результата от лечения заведомо эффективным препаратом, что очень важно. Эти нормы, которые всем известны, которые мы очень долго обсуждаем в течение нашей передачи, конечно, надо обязательно учитывать. Особенно это касается витамина Д.

Нужно помнить о том, что у пожилых людей витамин Д не превращается в Д-гормон, который по-настоящему оказывает влияние.

Разбирая этот случай, встретилась одна очень интересная работа, которая вышла в 2009-м году. Работа называется «Преодоление устойчивости к бисфосфонатам путем назначения «Альфакальцидола»: результаты одногодичного открытого исследования».

Можно критиковать эту работу. Но работа была выполнена в нескольких достаточно известных клиниках. В этой работе цель была такая: установить, можно ли преодолеть резистентность к бисфосфонатам (момент, связанный с тем, что неэффективен бисфосфонат) путем замены витамина Д3 на «Альфакальцидол» у пациентов, которые почему-то не реагируют на лечение бисфосфонатами в комбинации с кальцием и витамином Д3.

Они оценивали частоту встречаемости гиповитаминоза. Анализировали динамику биохимических маркеров метаболизма костной ткани. Определяли частоту возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом «Альфакальцидола».

20:24

В исследовании было 80 человек. В основном, это были женщины. Результаты, которые получили исследователи. Они делают следующий вывод. Если плотность костной ткани продолжает неуклонно снижаться, несмотря на правильно подобранное лечение (например, в этом случае «Алендронатом» ("Alendronate") – препаратом первой линии, в комбинации с кальцием и витамином Д3), то эффект может дать назначение «Алендроната» с «Альфакальцидолом».

При сочетанном использовании эти препараты повышают минеральную плотность костной ткани, Улучшают биохимические показатели метаболизма костной ткани, не оказывая при этом выраженного побочного действия. Это один из способов достижения большей эффективности для пациента и для врача. Совершенно корректный способ, когда мы четко понимаем, что происходит с пациентом, когда он либо вообще не получает витамин Д, либо витамин Д не превращается в Д-гормон.

Последний аргумент. Д-гормон потенцирует анаболический эффект бисфосфонатов. Нужно обязательно это учитывать.

Известные работы, они абсолютно официальные, это все зарегистрировано. С «Алендронатом», «Кальцитонином» ("Calcitonin"), с гормоно-заместительной терапией.

«Алендронат», о котором шла работа. Возвращаясь к препаратам первой линии, он действительно один из препаратов первой линии, зарегистрированный в FDA, давным-давно известный. Препарат для профилактики остеопороза, для лечения, для увеличения минеральной плотности у мужчин с переломами, с глукокортикоидным остеопорозом.

Доказательства, которые необходимы для использования такого препарата, совершенно точно имеются. Подавляющее большинство исследований свидетельствуют о том, что препарат влияет на частоту новых переломов. Это самый главный критерий эффективности любого препарата, назначаемого при остеопорозе.

Таких препаратов сейчас у нас немало. Что влияет, когда врач вместе с пациентом выбирает препарат. При одной и той же или вероятно равной эффективности выбор будет зависеть от безопасности, от удобства применения. Без сомнения эта экономическая целесообразность (соотношение стоимости/эффективности) тоже имеет существенное значение.

22:44

Недавно проходило одно мероприятие. Профессор Власов, известный ученый в доказательной медицине, говорил, что слово «дженерик» считается ругательным словом. Это совершенно все не так. Важно, чтобы дженерик доказал одну очень важную вещь – свою полную биоэквивалентность оригинальному препарату.

Если он это сделал, да еще сделал таким образом, что его зарегистрировали в FDA и в 21 стране Европы к применению, это означает, что этот препарат качественный. Он нисколько не отличается от оригинального «Алендроната».

«Теванат» ("Tevanat") – это один из таких препаратов, который показан при тех же самых случаях, когда и оригинальный препарат «Алендронат». Способ его приема тот же самый – по 1 таблетке (70 мг) один раз в неделю за 30 минут до первого приема пищи. Обязательно запивается полным стаканом простой воды. Еще 30 минут пациент не должен ложиться, может сидеть, не должен принимать пищу или какие-либо напитки.

Это очень важно. Все это связано с абсорбцией этого препарата, поэтому соблюдать эти вещи абсолютно необходимо.

Нужна комбинация любого патогенетического препарата с активным кальцием в дозе не менее 1000 мг и с нативным витамином Д (800 МЕ). Использование одного кальция неэффективно в отношении снижения частоты новых переломов.

Говоря об активных метаболитах, была проведена очень большая работа по анализу его эффективности, доказательных данных.

Рекомендации экспертов, которые являются сейчас национальными:

  • активные метаболиты могут применяться и при лечении первичного остеопороза, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами;
  • они эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин;
  • при назначении активных метаболитов необходимо обеспечить поступление кальция 500 мг/сутки. Но если пациент употребляет много молочных продуктов, то иногда и этого бывает достаточно. 500 мг кальция – это хорошо;
  • длительное использование требует контроля кальция крови, особенно вначале, пока мы подбираем индивидуальную дозу. 0,5 мкг – доза, которая вряд ли вызовет какие-то побочные действия.

25:16

Исследования совместного использования активных метаболитов и бисфосфонатов продолжаются. Достаточно много работ, которые показывают преимущественное использование этих комбинаций в виде большего влияния на минеральную плотность в шейке бедра, в том числе. Эти комбинации более эффективны по сравнению с монотерапией по снижению переломов всех локализаций, по снижению риска падений.

Обоснование этому достаточно логичное. Оно лежит на поверхности. Эти препараты действуют по-разному. Бисфосфонаты действуют на уровне остеокластов. Они снижают число остеокластов, уменьшают их активность. Они влияют на апоптоз, ингибируют ферментами мевалонатного пути. В конечном итоге четко снижают резорбцию.

Активные метаболиты витамина Д снижают, наоборот, остеокластогенез, действуют на пре-остеобласты. Стимулируют формацию костной ткани, то есть у них четкий анаболический эффект. Снижают паратгормоны. Снижают провоспалительные цитокины, которые вызывают активацию остеокластов.

Все это позволяет всегда иметь в виду такую комбинацию, особенно у пожилых людей, и считать, что эта комбинация снижает частоту новых переломов костей, увеличивает минеральную плотность и снижает риск падений.

Когда начало эффективного лечения было положено, нужно не забыть дать другие рекомендации пациентке. Когда мы подобрали дозу активного метаболита или остановились на этой дозе (потому что это не изолированное лечение, а просто комбинация с препаратом первой линии 0,5 мкг), мы можем совершенно спокойно контролировать уровень кальция, фосфора и креатинина, как мы обычно это делаем при лечении пациентов с остеопорозом (один раз в три месяца).

27:10

Нужно ли определять гидроксий витамина Д в крови. Это все на уровне до почек – то, что мы анализируем и можем получить при анализе крови. У пациентки, у которой низкий клиренс креатинина, это делать бессмысленно. Никакой ответ на наш вопрос не будет найден. Тем более что мы уже дали ей дополнительно витамин Д.

Контроль денситометрии. Конечно, он делается через 1-2 года, потому что минеральная плотность нарастает медленно. Отсутствие достоверного снижения – это уже очень хороший результат для лечения пациентов с остеопорозом.

Можно сделать рентгеноморфометрию позвоночника по рентгенограммам. Это тоже важный момент, особенно у этой пациентки, у которой очень интенсивно шло прогрессирование по переломам и деформациям позвонка.

Без сомнения нужно заниматься профилактикой падения. Это огромные программы, которые включают все, что возможно: школы, отмена психотропных препаратов, выявление неврологических и различных других заболеваний. Это огромная тема, которая позволит этой пациентке не сломать очень важные кости в плане дальнейшей жизни.

Протектор бедра без сомнения надо рекомендовать данной женщине носить, потому что у нее низкая минеральная плотность. Она тяжелый пациент с остеопорозом. Ее выход на улицу сопровождается определенным риском развития перелома. Протекторы бедра ее, скорее всего, защитят.

Спасибо за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Ольга Борисовна.

 
Ершова О.Б.


Интернет Сессии

Видеоархив

Статьи и публикации

internist.ru